罗艳芳2018临床医师实践技能备考点-医考圈

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罗艳芳2018临床医师实践技能备考点-医考圈

罗艳芳
2018临床医师实践技能备考点
穿无菌手术衣、戴无菌手套
(一)适用范围
任何一种洗手方法,都不能完全消灭皮肤深处的细菌,这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长,故洗手之后必须穿上无菌手术衣,戴上无菌手套,方可进行手术。
(二)准备工作
1.在穿无菌手术衣与戴无菌手套前,手术人员必须洗手,并经消毒液泡手和晾干。
2.无菌手术衣包事先由巡回护士打开,无菌手套亦由巡回护士备好。
(三)操作方法
1.穿无菌手术衣方法
(1)从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件,在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领,用双手提起衣领的两角,充分抖开手术衣,注意勿将手术衣的外面对着自己。
(2)看准袖筒的入口,将衣服轻轻抛起,双手迅速同时伸入袖筒内,两臂向前平举伸直,此时由巡回护士在后面拉紧衣带,双手即可伸出袖口。
(3)双手在身前交叉提起腰带,由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。
2.戴无菌手套方法
(1)穿好手术衣后,取出手套包(或盒)内的无菌滑石粉小纸包,将滑石粉撒在手心,然后均匀地抹在手指、手掌和手背上,再取无菌手套一副。
(2)取手套时只能捏住手套口的翻折部,不能用手接触手套外面。文都医考。
(3)对好两只手套,使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套,左手插入手套内,并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下,将右侧手套拿稳,然后再将右手插入右侧手套内,最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。
(4)用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。
(四)注意事项
1.戴干无菌手套时应先穿衣后戴手套。
2.戴湿无菌手套时应先戴手套后穿衣。
清创缝合术
(一)适应证
新鲜创伤伤口。
(二)禁忌证
化脓感染伤口不宜缝合。
(三)准备工作
1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。文都医考。
2.手术者洗手,戴手套。
(四)操作方法
1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
2.伤口的处理 ①常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。
4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。
脊柱损伤现场搬运
(一)运送工具
硬担架或用木板(门板)。
(二)搬运要点
1.先使伤员两下肢伸直、靠拢,两上肢也伸直、贴于身旁,木板或硬担架放在伤员一侧,2~3人扶伤员躯干,使成一整体滚动至木板上,或3人用手同时将伤员平直托,注意不要使躯干扭转。禁止搂抱或一人抬头,一人抬足的方法,因这些方法将增加脊柱的弯曲,加重椎骨和脊髓的损伤。文都医考。
2.对颈椎损伤的伤员,要有专人托扶头部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈随躯干一同滚动,或由伤员自己双手托住头部,缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后,用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。
氧气雾化吸入术
(一)目的
利用高速氧气气流把药液吹成雾状,吸入患者呼吸道,达到治疗目的。
(二)操作准备
1.用物准备 雾化吸入器1套,药液(遵医嘱),氧气装置1套。
2.按医嘱抽吸药液,用5ml蒸馏水溶解或稀释,注入雾化器。
3.患者取坐位或半卧位,重症者取卧位,协助患者漱口,清洁口腔。
(三)操作要点
1.打开氧气开关,调节流量至每分钟5~10L,用一手压紧雾化器口,检查吸气管口喷出雾状药液是否均匀。
2.患者手持雾化器,把喷气管放入口中,紧闭口唇,吸气时用手指按住气口,文都医考。呼气时松开,如此反复进行,直至药液喷完为止,一般需10~15min。
3.治疗结束,关闭氧气,协助患者漱口,清理用物,雾化器按常规消毒处理,备用。
(四)注意事项
1.在氧气雾化吸入时,严禁接触烟火和易燃物品。
2.在操作过程中,嘱患者将喷气口放在舌根部,作深吸气吸氧后,最好再屏气1~2秒,则效果更好。
电动吸引器吸痰术
(一)目的
利用负压原理,将患者呼吸道内粘稠痰液或误吸的异物吸出,达到清理呼吸道,改善通气功能。
(二)操作准备
1.用物准备电动吸引器1架
治疗盘内盛无菌持物钳、有盖罐2只(或用一次性吸痰管)、镊子、弯盘、纱布,必要时备压舌板、开口器、拉舌器、多头电插板等。
2.备齐用物携到床边,向患者解释,以取得合作。
(三)操作要点
1.接电源,打开开关,检查吸引器性能是否良好。
2.操作者戴手套
检查吸引管道是否通畅。
3.将患者的头转向一侧,昏迷者可用压舌板或开口器启开,折叠导管末端,将吸痰管由口颊部插至咽部,在患者吸气时将吸痰管插入气管;如口腔吸痰有困难,可从鼻腔插入,有气管切开或气管插管者,可直接插入,吸痰时动作要轻柔,从深部向上提拉,左右旋转,如此反复直到吸净。插入一定深度时,立即放开导管折叠处,进行吸痰。
4.每次插入吸痰时间不超过15秒,以免缺氧,导管退出后,文都医考。应用生理盐水抽吸冲洗,防导管被痰液阻塞。
5.操作完毕,关上吸引器开关,并将吸痰玻璃接管插入盛有消毒液的容器中浸泡。
6.做好心理护理。
(四)注意事项:
1.严格执行无菌操作,治疗盘内用物,每日更换1~2次,吸痰管每次更换,勤做口腔护理。
2.如痰液粘稠,可叩拍胸背,以振动痰液或交替使用超声雾化吸入,使痰液稀释,便于吸出。
3.患儿吸痰时,吸痰管宜细,吸力要小。
4.吸痰过程中,及时观察呼吸频率的改变,吸出物的性状、量及颜色等。
5.定时吸痰,如发现喉头有痰鸣音或排痰不畅,应及时抽吸。
急救止血术
一)适应证
1.周围血管创伤性出血。
2.某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂、食管静脉曲张破裂等。
3.减少手术区域内的出血。
(二)禁忌证
1.需要施行断肢(指)再植者不用止血带。
2.特殊感染截肢不用止血带,如气性坏疽截肢。
3.凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者,慎用止血带或休克裤。
(三)准备工作
1.急救包、纱布垫、纱布、三角巾、四头带或绷带。
2.橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等。
3.气囊导尿管、三腔二囊管、注射器。
4.生理盐水及必要的止血药。如凝血酶、去甲肾上腺素等。
(四)操作方法
1.手压止血法 用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干,暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上,压向骨骼方能有效,例如,头、颈部出血,常可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉;上肢出血,常可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉;下肢出血,常可指压股动脉、动脉、胫动脉。
2.加压包扎止血法 用厚敷料覆盖伤口后,外加绷带缠绕,略施压力,以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。
3.强屈关节止血法 前臂和小腿动脉出血不能制止时,如无合并骨折或脱位时,立即强屈肘关节或膝关节,并用绷带固定,即可控制出血,以利迅速转送医院。
4.填塞止血法 广泛而深层软组织创伤,腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂,如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口,外加包扎固定。在作好彻底止血的准备之前,不得将填入的纱布抽出,以免发生大出血时措手不及。
5.止血带法 止血带的使用,一般适用于四肢大动脉的出血,并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下,才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型。
(1)橡皮管止血带 常用弹性较大的橡皮管,便于急救时使用。
(2)弹性橡皮带(驱血带) 用宽约5cm的弹性橡皮带,抬高患肢,在肢体上重迭加压,包绕几圈,以达到止血目的。
(3)充气止血带 压迫面宽而软,压力均匀,还有压力表测定压力,比较安全,常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。
(五)止血带使用方法和注意事项
1.止血带绕扎部位 扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3,下肢为股中、下1/3交界处。目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位,有利于最大限度地保存肢体。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经,应视为禁区。
2.上止血带的松紧要合适 压力是使用止血带的关键问题之一。文都医考。止血带的松紧,应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉,使静脉血液回流受阻,反而加重出血。使用充气止血带,成人上肢需维持在40kPa(300mmHg),下肢以66.7kPa(500mmHg)为宜。
3.持续时间 原则上应尽量缩短使用上止血带的时间,通常可允许1小时左右,最长不宜超过3小时。
4.止血带的解除 要在输液、输血和准备好有效的止血手段后,在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久,组织已发生明显广泛坏死时,在截肢前不宜放松止血带。
5.止血带不可直接缠在皮肤上,上止血带的相应部位要有衬垫,如三角巾、毛巾、衣服等均可。
6.要求有明显标志,说明上止血带的时间和部位。
呼吸机的操作方法
1.呼吸机与患者的连接方式。
(1)面罩适用于神志清楚合作者,短期或间断应用,一般为12h.
(2)气管插管用于半昏迷,昏迷的重症者保留时间一般中超过72h,如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。
(3)气管切开用于长期作机械通气的重症患者。
2.呼吸机和调节
(1)通气量潮气量一般为10~15ml/kg慢性阻塞肺部疾患常设在8~10ml/kg;急性呼吸窘迫综合征(ATDS)、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12~15ml/kg.文都医考。
(2)吸气/呼气时间表阻塞性通气障碍时吸:呼为1:2或1:2.5,并配合慢频率;限制性通气障碍时吸:呼为1:1.5,并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16~20次/分。
(3)通气压力肺愉轻度病变时常15~20cmH[sub]2[/sub]O压力,中度病变为20~25cmH[sub]2[/sub]O压力,重度病变需25~30cmH[sub]2[/sub]O压力。
(4)给氧浓度低浓度氧(24%~28%)不超过40%,适用于慢性阻塞性肺部疾病患者;中浓度(40%~60%)适用于缺O[sub]2[/sub]而CO中毒、心源性休克,吸入高浓度氧不应超过1~2天。
3.通气方式
(1)控制呼吸患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制,适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。①容量控制通气是最常用和呼吸方式,优点是可以保证通气量;②容量控制通气加长吸气,又称自动间歇肺泡过度充气,在容量控制的基础上每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长叹气;③压力控制通气,优点是气道压力恒定,不易发生肺的气压伤。
(2)辅助呼吸在自发呼吸的基础是,呼吸机补充自主呼吸通气量的不足,文都医考。呼吸频率由患者控制吸气的深度由呼吸机控制,适用于轻症或重症患者的恢复期。
压力支持通气,特点是病人自主呼吸触发呼吸机后呼吸机给予病人一定的支持,达到提高通气的目的。
(3)呼气末正压通气(PEEP)呼吸机在吸气时将气体压入肺脏,在呼气时仍保持气道内正压,至呼气末仍处于预定正压水平。一般主张末正压在5~10cmH[sub]2O,适用于肺顺应性差的患者,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肺水肿。
(4)持续气道正压通气(CPAP)是在患者自主呼吸的基础上,呼吸机在吸、呼两相均给给予一定正压,把呼吸基线从零提高到不定的正值,使肺泡张开,用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
(5)间歇强制通气(IMV)和同步间歇强制通气(SEMV)在自主呼吸的过程中,呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体,称IMV;如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步,即称SIMV.呼吸机的频率一般为2~10次/分。优点是保证通气量,又有利于呼吸肌的锻炼,作为撤离呼吸机的过渡措施。
4.选择适当的通气方式。
5.接通电源,打开呼吸机电源开关,调试呼吸机的送气是否正常,确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好,呼吸要机的机械通气即已开始。
呼吸机的准备工作
1.检查呼吸机各项工作性能是否正常,各管道间的连接是否紧密、有无漏气,各附件是否齐全,送气道或呼气内活瓣是否灵敏。文都医考。
2.检查电源和地线。
3.氧气钢瓶内或中心供氧压力上是否足够(氧气压力>10kg/c㎡)。
4.湿化器是否清洁。
呼吸机的禁忌证
1.未经减压及引流的张力性气胸,纵隔气肿。
2.中等量以上的咯血。文都医考。
3.重度肺囊肿或肺大疱。
4.低血容量性休克未补充血容量之前。
5.急性心肌梗死。
应用呼吸机指征:
1.临床指征:呼吸浅、慢。不规则,极度呼吸困难,呼吸欲停或停止,意识障碍,呼吸频数,呼吸频率>35次/分。
2.血气分析指征:PH9.33至10.7kPa(70至80mmHg);PaO2在吸入FiO2 0.40,30分后仍<6.67kPa(50mmHg)。
呼吸机的适应证
1.严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态,各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。
2.严重换气功能障碍急性呼窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。
3.呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后严重胸部创伤等。
4.心肺复苏。
胸外心脏按压的机制
按压主要是引起胸内压力普遍性增高,胸内动脉、静脉,以及胸腔外的动脉压亦相应增高。但周围静脉压力仍然是低的,从而形成周围的动静脉的压力梯度,使血液自动脉(高压)流向静脉(低压),放松时:胸腔内压力下降,静脉血回流至右心,而动脉血因主动脉瓣关闭,反流量甚少。实验室及临床观察证明,按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。此称之为胸腔泵的机制。
现场心肺复苏术
[适应证]
因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。
[禁忌证]
1.胸壁开放性损伤。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心包填塞。
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术。如晚期癌症等。
[操作方法]
心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术,各个环节应紧密结合不问断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下:
1.证实:迅速用各种方法刺激病人,确定是否意识丧失,心跳、呼吸停止。主要采取“一看”:看形态、面色、瞳孔;“二摸”:摸股动脉、颈动脉搏动;“三听”:听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。
2.体位:一般要去枕平卧,将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板,尽量减少搬动病人。
3.畅通呼吸道:其操作方法是仰额举颌法:一手置于前额使头部后仰,另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处,抬起下颏(颌)。有假牙托者应取出。
4.人工呼吸:一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。
方法:
①在保持呼吸道通畅的位置下进行;
②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;
③术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;
④深而快地向病人口内用力吹气,直至病人胸廓向上抬起为止;
⑤一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸人新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开,捏鼻的手也应放松,以便病人从鼻孔通气,观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;
⑥吹气频率:12~20次/min,但应与心脏按压成比例;单人操作,心脏按压15次,吹气2次<15:2)。双人操作按5:1进行。吹气时应停止胸外按压:
⑦吹气量,一般正常人的期:气量500~600mL。目前公认以800~1200mL/次为宜,绝对不能超过1200mL/次,以免引起肺泡破裂。
5.胸外心脏按压:在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压。
(1)按压部位:胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5~5cm处。
(2)按压方法:、
①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位,另一手掌放在此手背上,两手平行重叠且手指交叉互握抬起,,使手指脱离胸壁。
②抢救者双臂应绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压,使胸骨下陷4~5cm(5—13岁3cm,婴幼儿2 cm)。
③按压应平稳、有规律地进行,不能间断;下压与向上放松时间相等·;按压至最低点处,应有一明显的停顿,不能冲击式的猛压或跳跃式按压;;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点,但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力;
④按压频率:传统惯用80~100次/min。小儿90~100次min,按压与放松时间比例以0.6:0.4为恰当。与呼吸的比例同上述。
(3)按压有效的主要指标:
①按压时能扪及大动脉搏动,收缩压>8.OkPa;
②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;
③扩大的瞳孔再度缩小;④出现自主呼吸:⑤神志逐渐恢复,可有眼球活动,睫毛反射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加。
(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸,更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏,按压停歇时间一般不要超过10秒,以免干扰复苏成功。
胃肠减压术
[适应证]
1.急性胃扩张。
2.胃、十二指肠穿孔。
3.腹部较大型手术后,
4.机械性及麻痹性肠梗阻。
[禁忌证]
1.食管狭窄
2.严重的食管静脉曲张。
3.严重的心肺功能不全,支气管哮喘。
4.食管和胃腐蚀性损伤。
[准备工作]
1.检查胃、十二指肠引流管是否通畅;
2.备减压抽吸装置:手提式或电动低压抽吸器.如无上述装置,可用注射器代替。
3.其他:治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液状石蜡、生理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。
[操作方法]
1.病人取坐位或卧位,胸前铺塑料布或治疗巾。
2.按常规方法插胃管。插入深度为50—75cm。
3.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置,低压抽吸。
[问答]
1.胃肠减压术的目的是什么?
吸出胃或十二指肠的积液、积气,减轻胃或十二指肠内压力,缓解病人的有关症状或达到治疗的目的。
2.胃肠减压期间应注意哪些事项?
①注意胃肠减压管是否通畅。每4小时应用少量温水冲洗一次胃管。②记录每日胃管吸出物的量,注意吸出物有无异常,并做好口腔护理。⑶经胃管注药后,应关闭或夹住胃管1—2小时,避免药物被吸出。
3.成年人胃肠引流管插入深度是多少?
成年人胃肠减压术胃管插入深度为50~75cm。
胃插管术
(一)适应证
1.胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。
2.钡剂检查或手术治疗前的准备。
3.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
4.口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。
5.胃液检查。
6.胃肠减压。
(二)禁忌证
严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻,严重呼吸困难。
(三)准备工作
1.训练病人插管时的配合动作,以保证插管顺利进行。
2.器械准备 备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
3.检查胃管是否通畅,长度标记是否清晰。
4.插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利一侧鼻孔插管。
(四)操作方法
1.病人取坐位或半卧位。
2.用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14~16cm),嘱病人作吞咽动作,同时将胃管送下,插入深度为45~55cm(相当于病人发际到剑突的长度)。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
3.检查胃管是否在胃内:
(1)抽 胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内。
(2)听 用注射器从胃管内注入少量空气,同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,表示胃管已插入胃内。
(3)看 将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若有气泡连续逸出且与呼吸相一致,表示误入气管内。
4.证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住。置病人枕旁备用。
气管插管术
[适应症]
1、各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者。
2、需加压给氧者。
3、防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物。
4、气道堵塞的抢救。
5、复苏术中及抢救新生儿窒息等。
[禁忌症]
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
[用品]
麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
[方法]
1、患者仰卧,头垫高1Ocm,后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇,提起下颌并启开口腔,左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜移至正中位,此时可见腭垂(悬雍垂)。
2、沿舌背慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘。继续推进喉镜,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以撬起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内,放入牙垫于上、下齿之间,退出喉镜。听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气(3~5ml),使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸,并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意点]
1、插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否完好。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端,并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“L”形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管。必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过30s,必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痂,影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过72h。72h后病情不见改善,可考虑行气管切开术。导管留置期间每2~3h套囊放气1次。
腰椎穿刺术
1.目的
取脑脊液并进行脑脊液压力检查,椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影,以助诊断,椎管内注入药物进行治疗;从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂,放出适量脑脊液,以改善临床症状。
2. 适应证
2. 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
2. 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
2. 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
3.禁忌证
3.1 颅内压明显增高,特别是后颅凹占位性病变,或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。
3.2 穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者,为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。
3.3 全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。
4.用物
治疗盘内备:2%碘酒,75%酒精,无菌棉球.纱布,1~2%普鲁卡因,无菌腰椎穿刺包,测压管,无菌手套。胶布,火柴,清洁试管。需培养时备培养管、酒精灯。(最好再确认一下抢救车的药品物品齐全)
5.病人准备
5.1 穿刺前应做普鲁卡因过敏试验。
5.2 穿刺前排空大小便。
5.3 穿刺时患者靠床沿侧卧,双手抱膝,双膝向胸部屈曲,头向前屈,抱成球形,脊柱与床面要保持平行,骨盆与床面要保持垂直,以增大腰椎间隙利于穿刺。
5. 4 术前30dn快速滴注,20%甘露醇250nd.以降低颅内压。预防树种脑疝的发生。
6.操作方法
6. 1.患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面,用一手搂住患者头部,另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后突,以增加椎间隙宽度,便于进针。
6. 2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点,通常取第3~4腰椎棘突间隙,也可在上一个或下一个椎间隙进行。
6. 3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
6. 4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入,当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感到阻力突然消失(成人进针深度为4~6cm,儿童为2~4cm),此时将针芯缓慢拔出,即可见无色透明脑脊液流出。(穿刺过程中,注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。发现异常立即向医师报告,停止操作并协助抢救。)
6. 5.当见到脑脊液即将流出时,接上测压管测量压力,准确读数,亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常为70~180mmH2O或40~50滴.min)。若压力不高,可令助手压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉,若脑脊液压力迅速升高一倍左右,解除压迫后10~20s,又迅速降至原来水平,表示蛛网膜下腔通畅,若压迫静脉后压力不升高,表示蛛网膜下腔完全阻塞,若压迫后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,表示不完全阻塞。
6. 6.撤除测压管,收集脑脊液2~5ml,送验常规、生化及细菌培养等。(作脑脊液细菌培养,应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用培养皿接流出的脑脊液,再以上法消毒试管后盖好无菌塞,立即送检。若颅压较高,不可使脑脊液快速流出,应取1mm内径测压管使脑脊液缓慢流出,以防脑疝。)
6. 7.如作脑膜白血病治疗,通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤(MTX)10mg,加地塞米松5mg,缓慢椎管内注射,边推边回抽,用脑脊液不断稀释药物浓度,通常在10min内注射完毕。
6. 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,胶布固定。
6. 9.术后去枕仰卧4~6h,可避免术后低颅压性头痛。
7.注意事项
7.1 严格无菌操作,穿刺时避免引起微血管损伤,采集脑脊液立即送检。
7.2 放脑脊液时勿过快,防止脑疮。
7.3 配合操作要熟练,避免粗暴,拔针时应缓慢,以免形成脑脊液漏。
7. 4穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时,应立即停止操作。
7. 5在鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再给予等量容积的药物注入,避免引起颅内压过高或过低性头痛。
8.护理
8.1 穿刺前向患者说明穿刺的意义及注意事项,以利配合。
8.2 穿刺前给患者做普鲁卡因试验,准备腰椎穿刺盘。
8.3 协助患者摆好体位。
8.4 穿刺后嘱患者平卧4~6小时。
8.5 术后出现头痛且有体温升高者,应严密观察有无脑膜炎发生。
8.6 术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者,可让其平卧休息,必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。
腹腔穿刺术
一、目的
腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)常用于检查腹腔积液的性质.协助确定病因,或行腹腔内给药:当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时,可穿刺放液减轻症状。
二、适应证
1.腹腔积液性质不明者.作诊断性穿刺。
2.大量腹水者.放腹水以减轻呼吸困难。
3.肝硬化伴有大量腹水者行腹水浓缩回输。
4.腹腔内注入药物治疗。
三、禁忌证
1.广泛腹膜粘连者。
2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。
3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。
四、方法
(一)术前准备
1.操作室消毒
2.核对病人姓名,查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料
3.清洁双手(双手喷涂消毒液或洗手)
4.做好病人的思想工作,向患者说明穿刺的目的和大致过程,消除病人顾虑,争取充分合作。
5.测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征
6.术前嘱病人排尿,以防刺伤膀胱
7.准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只(留取常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、靠背椅等。
8.戴好帽子、口罩。
9.引导病人进入操作室。
(二)病人体位
取平卧位、半卧位或侧卧位;或坐靠背椅上。如放腹水,背部先垫好腹带。
(三)穿刺点定位
①脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点,放腹水时通常选用左侧穿刺点,此处不易损伤腹壁动脉;
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处。此处无重要脏器且容易愈合;
③侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线相交处,此处常用于诊断性穿刺;
④少量积液,尤其是包裹性分隔积液,需在B超指导下定位穿刺。
(四)消毒、铺巾
1.用碘伏在穿刺部位.自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm,待碘伏晾干后,再重复消毒一次。
2.解开腹穿包包扎带,戴无菌手套,打开腹穿包(助手),铺无菌孔巾,并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。
3.术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全:8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。
(五)局部麻醉
术者核对麻药名称及药物浓度,助手撕开一次性使用注射器包装,术者取出无菌注射器,助手掰开麻约安瓿,术者以5ml注射器抽取麻药2ml,自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘,注药前应回抽,观察无血液、腹水后,方可推注麻醉药。
(六)穿刺
术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时,
示针尖已穿过腹膜壁层,助手戴手套后,用消毒血管钳协助固定针头,术者抽取腹水,并留样送检 。诊断性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头,并于针座接一橡皮管,以输液夹子调整速度,将腹水引入容器中记量并送化验检查。
(七)术后处理
1.抽液完毕,拔出穿刺针,穿刺点用碘伏消毒后,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位数分钟,用胶布固定,测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况,送病人回病房.嘱患者卧床休息。观察术后反应。
2.书写穿刺记录。
五、注意事项
1.有肝性脑病先兆者;禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并进行适当处理。
3,放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
4.放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下,稍向周围移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克。
6.注意无菌操作,以防止腹腔感染。
7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以视察病情变化。
导尿术
一、导尿术的操作方法:
1.患者仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。患者先用肥皂液清洗外 阴;男患者翻开包皮清洗。
2.以2%红汞或0.1%新洁尔灭或0.1%洗必泰溶液由内向外环形消毒尿 道口及外阴部。尔後外 阴部盖无菌洞巾,男性则用消毒巾裹住阴 茎,露出尿 道口。
3.术者戴无菌手套站于患者右侧,以左手拇、示二指挟持阴 茎,并将阴 茎提起与腹壁成钝角;女性则分开小 阴 唇露出尿道口,右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿 道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中。至尿液流出,再进入2--3cm即可,男性约进入15—20cm,女性约入6—8cm,松开止血钳,尿液即可流出。
4.需作细菌培养者,留取中段尿于无菌试管中送检。
5.术後将导尿管夹闭後再徐徐拔出,以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时,则以胶布固定尿管,以防脱出,外端以止血钳夹闭,管口以无菌纱布包好,以防尿液逸出和污染;或接上留尿无菌塑料袋,挂于床侧。
二、注意事项:
1.严格无菌操作,预防尿路感染。
2.插入尿管动作要轻柔,以免损伤尿道粘膜,若插入时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm,勿过深或过浅,尤忌反复抽动尿管。
3.选择导尿管的粗细要适宜,对小儿或疑有尿道狭窄者,尿管宜细。
4.对膀胱过度充盈者,排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。
5.测定残馀尿时,嘱患者先自行排尿,然後导尿。残馀尿量一般为5—10m,如超过100m1,则应留置导尿。
6.留置导尿时,应经常检查尿管固定情况,有否脱出,必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次;每隔5—7日更换尿管一次,再次插入前应让尿道松弛数小时,再重新插入。

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湖北省:武汉、黄石、十堰、宜昌、襄阳、鄂州、荆门、孝感、荆州、黄冈、咸宁、随州、恩施、仙桃、潜江、天门、神农架
湖南省:长沙、株洲、湘潭、衡阳、邵阳、岳阳、常德、张家界、益阳、郴州、永州、怀化、娄底、湘西(吉首)
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广西区:南宁、柳州、桂林、梧州、北海、防城港、钦州、贵港、玉林、百色、贺州、河池、来宾、崇左
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贵州省:贵阳、六盘水、遵义、安顺、毕节、铜仁、黔西南(兴义)、黔东南(凯里)、黔南(都匀)
云南省:昆明、曲靖、玉溪、保山、昭通 、丽江、普洱、临沧雄、红河(蒙自)、文山、西双版纳(景洪)、大理、德宏(芒市)、怒江(泸水)、迪庆(香格里拉)
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